EL AFRONTAMIENTO DE LA ANSIEDAD EN LA TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL
En el artículo que expondremos a continuación, conoceremos un poco más sobre la técnica de Desensibilización sistemática y su utilidad para el enfrentamiento de algunos trastornos de ansiedad.
Cuando Van Riper propuso su terapia, la técnica de afrontamiento de la ansiedad que había demostrado de forma más fehaciente su eficacia se llamaba desensibilización sistemática y de ella tomó su nombre la fase que aquí describimos. Sin embargo, en el proceso de avance de la terapia cognitivo conductual se han ido matizando los elementos que hacían que esa técnica funcionase y se ha demostrado que lo fundamental es la exposición a los estímulos temidos. Por eso se actualmente se utiliza menos la palabra desensibilización y más la de exposición. En el presente trabajo se han utilizado ambos términos de manera indistinta y generalmente como equivalentes, porque la descripción de la fase y las técnicas que hace Van Riper tienen actualmente una vigencia total y se ha preferido conservar el término que él empleó.
Según Marks (1991) existe una autopista para el manejo de la ansiedad que es la exposición (desensibilización) a la situación temida y otras carreteras secundarias como son la relajación, la tensión muscular en algunos casos, la respiración, etc. Por tanto, el objetivo principal en esta fase es que el tartamudo realice una exposición terapéutica a las conductas identificadas en la fase anterior que están implícitas en su forma de tartamudear, porque aunque han nacido para evitar el tartamudeo, como no lo consiguen se han convertido ellas mismas en fuente de ansiedad. Por supuesto también tiene que exponerse a tartamudear en las situaciones que teme. No quiere decir que tartamudee a propósito, sino que se arriesgue a que ocurra sin hacer nada por evitarlo.
El proceso de exposición o desensibilización consiste en que la persona se exponga al estímulo temido sin que dé las conductas de evitación, huida o lucha. Cuando se hace así de forma sistemática, se da la habituación, junto con la extinción de las conductas de evitación, entonces la ansiedad disminuye y se afrontan las situaciones con tranquilidad creciente.
Hay muchos ejemplos en la vida cotidiana que nos dan una idea de cómo es este proceso. Uno de ellos, porque es muy común, es cuando aprende a nadar alguien que tiene miedo al agua. Puede estudiar muchos manuales, estudiar muchos estilos, pero si finalmente no se va exponiendo al agua, mojándose y metiéndose en la piscina, yendo paulatinamente hacia donde le cubre y teme más poderse ahogar, no conseguirá nada. Al principio, cuando vaya avanzando lo pasará mal, pero finalmente, con tiempo y perseverancia, conseguirá disfrutar del baño. Existe otro método para perder el miedo a nadar y es tirarse a la piscina directamente donde cubre, de esta forma se consigue rápidamente perder el miedo, pero siempre y cuando se haga con un cierto conocimiento de nadar y un socorrista cerca que den las suficientes garantías de que no va a pasar nada.
Aunque hay distintas visiones sobre el mecanismo que funciona en el proceso de exposición o desensibilización, la teoría más aceptada es que se da un fenómeno de habituación por el que nos acostumbramos a la ansiedad y dejamos de sentir las sensaciones asociadas a ella, al no dar respuestas de evitación. Otra visión es que la excitación que está en la base de la ansiedad desaparece porque pierde su funcionalidad al no luchar ni huir. Otra visión más, se basa en la extinción de la ansiedad como conducta de preparación para las acciones de evitar, al no realizarlas. Otra visión adicional es que la desensibilización y la exposición están basadas en el contracondicionamiento, que consiste en lograr que aparezca una nueva respuesta en lugar de la ansiedad en las situaciones temidas. En realidad todas las visiones son complementarias y dan cumplida cuenta del proceso que se sigue.
Una metáfora proveniente de la Terapia de Aceptación y Compromiso compara a la ansiedad con un monstruo que vive y se alimenta de adrenalina. Cuando algo nos avisa que hay un peligro, como entrar en una escalera mucho más empinada de lo esperado, realizamos una descarga automática de adrenalina y el monstruo que estaba dormido se despierta y logra que de forma automática nos agarremos a la barandilla y nos ayuda a no caernos. Nos damos cuenta de que tenemos el monstruo dentro y que se ha quedado, porque mientras digiere la adrenalina está fuerte ya que todavía le queda alimento para vivir. Cuando pasa el tiempo sin que veamos un nuevo peligro el cuerpo recupera su nivel normal de adrenalina y el monstruo se hiberna, porque no tiene suficiente alimento. Cuando es el propio monstruo el que nos da miedo y lo queremos echar del cuerpo, y luchamos para que desaparezca de inmediato, volvemos a hacer otra descarga de adrenalina para poder hacer el esfuerzo de luchar contra él. El monstruo, encantado porque tiene más alimento, crece y se hace más amenazador, nos dice que va a comernos el cerebro, que nos va a dañar el corazón, y la garganta nos la va a paralizar para siempre.
Si aceptamos al monstruo en nuestro cuerpo y no hacemos nada para que se vaya, dejaremos de darle alimento y el monstruo morirá de inanición. Siempre viviremos el riesgo de que no se vaya, porque no estamos haciendo nada para conseguirlo. Tendremos que acostumbrarnos a escucharle decir "¿y si no me voy y te da un ataque al corazón o te vuelves loco, o se te bloquea la garganta para siempre?" y, tendremos que no hacer nada de lo que implícitamente dice, "¡lucha!, ¡huye!" pese al miedo que sentimos. En el tartamudeo atisbar una palabra difícil o una sensación de que no se va a poder hablar, dispara la adrenalina y se comienza la lucha para evitar o salir del bloqueo. Cuando se ha salido, la propia excitación avisa de que se está en una situación peligrosa y dice que hay que seguir la lucha. Aprender a no hacerlo es el objetivo de la desensibilización en el tartamudeo.
Como en todo proceso de habituación es imprescindible que los sucesos se repitan durante mucho tiempo para que se dé. Todos sabemos que los hombres somos capaces de habituarnos a las condiciones de vida más difíciles, solamente necesitamos tiempo y querer hacerlo, es decir, exponernos a ellas sin huir.
Formas de realizar la desensibilización
En la terapia cognitivo conductual se distinguen diversas formas de hacer la exposición.
Exposición en la imaginación
Es decir, imaginando las situaciones que producen ansiedad y manteniéndolas en la mente de manera constante hasta que se produce un cambio en la sensación. Este tipo de exposición se hace muy a menudo de forma paulatina, empezando por aquellas situaciones que producen poca ansiedad, y se unen las imágenes a la relajación. Cuando se hace de tal manera que es posible llegar a imaginar la situación mientras se está relajado y se asocian las imágenes y pensamientos a sentimientos de relajación, en lugar de a la ansiedad; se conoce como desensibilización sistemática. Es el primer método que se demostró empíricamente que era eficaz con los miedos ya en los años sesenta del siglo veinte. Pero, como señala Van Riper, no es muy eficaz para desensibilizar a los tartamudos a su habla porque es muy difícil imaginar con detalle las conductas motoras asociadas a su tartamudeo ya que las han intentado ignorar durante toda su vida. Sin embargo está indicado en muchas otras situaciones.
La desensibilización sistemática tiene como ventaja que no es dolorosa. Otra ventaja de las exposiciones en la imaginación es que se puede controlar el tiempo que dura de forma que se puede hacer lo suficientemente largo para que se produzca la extinción.
Exposición en vivo
Significa que la exposición y la habituación se hacen en la propia situación real. Un problema presentado por la exposición en vivo es que, en general, no se puede controlar la duración de la situación y tampoco la constancia del estímulo, necesarios para que se dé la habituación con una cierta rapidez. Por eso es importante, en esta fase los ejercicios en las sesiones individuales y la terapia de grupo en las que se puede prolongar la situación y conseguir que el oyente persista en la conducta a la que se tiene que habituar el tartamudo hasta que se consiga la habituación.
Generalmente se intenta hacer la exposición de forma gradual, es decir, se van enfrentando las situaciones por orden de dificultad, empezando por las más fáciles. En este caso se conoce el proceso como desensibilización. Se va luego aumentando la dificultad hasta alcanzar las situaciones que producen los niveles mayores de ansiedad. Por la misma razón que se ha argumentado sobre la exposición en vivo, la graduación es posible en la consulta o en las sesiones de terapia de grupo, pero en la realidad las situaciones se presentan de forma aleatoria y pueden aparecer de pronto situaciones muy difíciles para las que todavía no se está preparado; pero que se tienen que afrontar obligatoriamente. En ese caso es preciso tener claro que aunque se evite o se salga de la situación como se pueda, no se puede interpretar como un fracaso o un retroceso, sino que es preciso considerar que esas situaciones se podrán enfrentar en un futuro. Muchas veces es preciso atacar directamente las situaciones de más alta ansiedad de forma directa, sin empezar con otras más fáciles.
Como desensibilizar
En el proceso de desensibilización se trata de que la ansiedad disminuya, y se compruebe y se sienta esa disminución. Por eso es importante empezar enseñando al tartamudo a distinguir su nivel de ansiedad, reconociendo la emocionalidad negativa que tiene en cada momento, para poder realizar la exposición de forma gradual y mantener la situación el tiempo necesario hasta que la ansiedad baje y se vaya dando la habituación. El habla es un barómetro tan bueno como otro cualquiera de los sentimientos del paciente. Algunos se han referido a la ratio "no-ah", al tono, intensidad y variaciones de calidad mostradas por el tartamudo en sus momentos de fluidez como índices de su nivel de ansiedad.
Los tartamudos afirman que, a lo largo de toda su vida, no han tenido más remedio que enfrentarse a las situaciones temidas. Lo hacen todos los días y no les ha servido para nada. Pero la exposición terapéutica es algo más, ya que consiste, efectivamente, acudir a las temidas, pero dejando, además, de dar las respuestas de evitación, aplazamiento, etc. Se trata, no solamente buscar y acudir a las situaciones temidas, sino hacerlo de una forma diferente, yendo a dar el mensaje como sea, aunque sea quedándose parado en un bloqueo. Cuando no se hace terapia se va a una situación temida con la intención de salir corriendo, de no hablar, si no es estrictamente necesario, de pasar totalmente desapercibido, de acabar cuanto antes, etc. Cuando se hace terapia se va con intención de hablar, de que se note que se tartamudea, de decir todo lo necesario, aunque sea tartamudeando, de no salir corriendo, etc. En la exposición terapéutica se busca el riesgo de forma controlada.
Efectivamente, el enfrentamiento tal y como lo ha estado haciendo el tartamudo hasta el momento no da ningún resultado. Ha estado en las situaciones en las que ha tenido miedo a hablar miles de veces, pero siempre intentando no tartamudear y salir de ellas lo más rápidamente posible. Para ello ha estado realizando todas las conductas de evitación, aplazamiento, comienzo, etc. en sus intentos desesperados de controlar su habla y su ansiedad y ha maniobrado para que la situación dure lo menos posible. En la modificación de estos aspectos reside el cambio que convierte en terapéutica la exposición. Para que la exposición sea terapéutica tiene que dejar de realizar esas respuestas y se tiene que enfrentar a la situación sin intentar escapar de ella, asumiendo todo el riesgo que tiene de bloquearse, e ir atreviéndose a no emplear muletillas, ni cambiar palabras, a acabar las frases, etc. etc.
Ante este planteamiento es clara la ventaja que tiene hacer la exposición de forma escalonada, de tal manera que se vaya teniendo la experiencia de los resultados que se obtienen cuando se asume el riesgo.
ARTÌCULO EXTRAIDO DE:
http://trastornodeansiedadsocial.blogspot.com/2009/05/desensibilizacion-en-fobia-social.html
